近日廈門(mén)眼科中心接診到一位哺乳期媽媽?zhuān)窘曋挥幸话俣喽鹊乃暳ν蝗患眲∠陆抵?.15！難道這是傳說(shuō)中的“月子病”嗎？請大家閱讀廈門(mén)眼科中心眼外傷專(zhuān)科黃艷明博士撰寫(xiě)的隨診筆記，本文圖文并茂，深入淺出的給大家詳細介紹了此病的原由及相關(guān)病理依據。
“我突然雙眼看不清東西3天了，看直線(xiàn)都變得彎彎曲曲，是我的近視加深了嗎？還是我坐月子里看手機落下病了？”
聽(tīng)到這焦急的聲音，我不禁打量了一下這位媽媽?zhuān)行┡值纳碥|穿著(zhù)寬松的衣服，臉色灰暗，眼瞼腫脹好像沒(méi)睡醒的樣子，再看看病歷，雙眼的矯正視力只有0.15！
“你以前近視嚴重嗎？有沒(méi)有戴過(guò)眼鏡？”
“大概100度的近視，不知道坐月子時(shí)度數是不是加深了，越來(lái)越看不清了…..”
“有其他不舒服嗎？怎么臉色看起來(lái)這么差？”
“帶孩子嘛，總是睡不好覺(jué)，人感覺(jué)很疲勞，哎，一個(gè)人帶孩子沒(méi)辦法啊！”說(shuō)著(zhù)瞟了一眼旁邊的陪同男士，那位長(cháng)發(fā)牛仔的男子自顧自看著(zhù)手機。
“懷孕生產(chǎn)順利嗎？有沒(méi)有妊娠期糖尿病或者高血壓？”
“是剖腹產(chǎn)，最后幾個(gè)月血壓有點(diǎn)高，生完孩子就好了，現在都不會(huì )頭暈。”
“喔，我們先檢查一下眼底吧！”
間接眼底鏡下，患者的雙眼視神經(jīng)旁出現火焰狀的出血，視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫，動(dòng)脈極細，果然情況不妙。
“你先去查一下血壓，再去查一下尿常規，你的視網(wǎng)膜出血水腫已經(jīng)相當嚴重了，很可能和你患高血壓有關(guān)。”
“我的高血壓治好了，真的，生完孩子就好了！頭一點(diǎn)也不暈，不過(guò)懷孕時(shí)還得了腎病綜合癥，生完孩子就沒(méi)有吃藥了，會(huì )不會(huì )是這個(gè)原因呢？”
“當然！這兩個(gè)病都是非常相關(guān)的，我們趕緊先做完檢查再討論吧！”
很快，結果回來(lái)了，血壓220/120mmHg！尿常規白蛋白已達危急值！
我趕緊讓患者去泌尿內科住院，但患者不甘心：“醫生，你先幫我治眼睛吧，我現在沒(méi)有時(shí)間住院，還要帶孩子，還要喂奶呢，我想等六個(gè)月孩子斷奶了再去治，行嗎？”
看著(zhù)這無(wú)助的媽媽?zhuān)抑荒軓牟∫虻筋A后詳細地再次解釋?zhuān)瑒袼戎尾∫o，可她嗒吧嗒掉起了眼淚，囁嚅道：“孩子才三個(gè)月，怎么能斷奶呀，再晚幾個(gè)月去治，眼睛不會(huì )瞎掉吧？”
我無(wú)語(yǔ)，眼科門(mén)診很少能看到這么嚴重的腎病綜合癥導致的
視網(wǎng)膜病變，患者面對突如其來(lái)的視朦，完全懵了，顯然對妊娠期腎病綜合癥連基本的認識都沒(méi)有。
妊娠期腎病綜合征（nephritic syndrome in pregnancy, NSP）分型
妊娠期腎病綜合癥在臨床比較罕見(jiàn)，據Stephen報道稱(chēng)：其發(fā)生率為0.04%[1];國內姚天一報道發(fā)生率占分娩總數的0.048%，占妊高癥（妊娠期高血壓綜合癥的簡(jiǎn)稱(chēng)）總數的0.46%[2];。
臨床上，妊娠期腎病綜合癥可分為3型: Ⅰ單純型：既往身體健康，浮腫出現較早；Ⅱ腎炎型：既往有隱匿性腎炎病史，孕早期出現蛋白尿、浮腫；Ⅲ 妊高癥型：既有腎病綜合癥又有高血壓，本文患者即屬此型。
妊娠期高血壓和腎病綜合癥有何關(guān)系？
在產(chǎn)科，妊高癥屢見(jiàn)不鮮，嚴重者發(fā)生子癇、腦溢血、急性腎功能衰竭等，雖臨床表現相似，但很少符合腎病綜合癥等診斷標準。
妊娠期腎病綜合癥是妊高癥的一種特殊類(lèi)型，患者除有妊高癥的表現外，還具備腎病綜合癥"三高一低"的診斷標準，即高度浮腫、大量蛋白尿(>3.5g/24h)、高膽固醇(>7.77mmol/L)及低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L) [3]。
妊娠期腎病綜合癥是在妊高癥的病理生理基礎上發(fā)生的。
由于胎盤(pán)和腎臟具有相同的抗原，滋養細胞抗體和腎臟抗原發(fā)生交叉反應導致免疫復合物沉積在腎小球、子宮和胎盤(pán)毛細血管壁上，同時(shí)，妊娠期血液的高凝狀態(tài)和妊高癥導致的血管痙攣進(jìn)一步加重腎臟的損傷，使基底膜通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出。
大量蛋白丟失導致肝臟代償性合成過(guò)多脂蛋白，進(jìn)一步影響肝臟的分泌代謝，導致生成白蛋白能力降低、膽固醇排泄減少，從而出現典型的“三高一低”表現。
腎病綜合癥誘發(fā)視網(wǎng)膜病變的機制
妊娠期腎病綜合癥誘發(fā)的視網(wǎng)膜病變并非由腎病本身或蛋白尿引起，而主要由妊高癥所致。
妊高癥的眼底改變多發(fā)生于妊娠的后3個(gè)月，視網(wǎng)膜病變的程度和高血壓緊密相關(guān)，當收縮壓升高到150mmHg以上，舒張壓升高到100 mmHg以上，眼底開(kāi)始出現病變，且血壓越高，病變的程度越重。
約70%的妊高癥合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性收縮。早期表現為視乳頭附近的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈局限性狹窄痙攣，隨后，發(fā)展為普遍性動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈管徑比由正常的2:3變?yōu)?:2甚至1:4。當動(dòng)脈痙攣達到一定的嚴重程度后，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈出現纖維樣壞死，表現為視網(wǎng)膜水腫，伴有出血和棉絨斑，黃斑區可出現高度水腫和星芒狀的滲出，嚴重者甚至出現滲出性視網(wǎng)膜脫離。
從眼底來(lái)看，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣屬于功能性的改變，是可逆的，藥物治療下可減輕或消失。對母子健康影響不大。當動(dòng)脈痙攣已經(jīng)引起彌漫性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜和全身的小動(dòng)脈都遭受器質(zhì)性損害時(shí)，視力也難以恢復。
Hallum指出，妊娠期視網(wǎng)膜病變發(fā)生得越早，對胎兒預后的影響越惡劣[4]。因此，眼底表現是產(chǎn)科處理的重要參考。當患者出現彌漫性的視網(wǎng)膜病變或滲出性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，為保全患者視力和避免全身血管系統的損害，并保持胎兒存活，需要適時(shí)中止妊娠，使病情緩解。
雖然單純型和妊高癥型NSP隨著(zhù)分娩結束，病情能迅速好轉，腎炎型常遷延較久。但本例妊高癥型患者產(chǎn)后3月余病情仍未好轉，且并發(fā)視網(wǎng)膜病變，可能與患者有隱匿性腎病或高血壓有關(guān)，導致擅自停藥后出現血壓控制不良、腎功能無(wú)法代償。這類(lèi)患者亟需繼續規范的治療。
腎病綜合癥的媽媽孕產(chǎn)期生活指導
加強孕期宣教和管理，規范產(chǎn)前檢查，有利于及早發(fā)現和診斷妊娠期腎病綜合癥。一旦確診，應積極治療，一般給予腎上腺皮質(zhì)激素，補充白蛋白。孕媽要注意休息避免勞累，攝入低脂低鹽飲食，補充維生素和微量元素，放松心情，保證充足的睡眠，避免到人多擁擠的場(chǎng)所，預防傳染病。
分娩后，腎病綜合癥的媽媽仍需要注意避免勞累，定期監測血壓和腎功能的情況，在醫生的指導下用藥直至終止治療。
【參考文獻】
1.Shinoda K, Inoue M, Ishida S, et al. Progressive outer retinal necrosis in a patient with nephrotic syndrome[J]. Ophthalmic Surg Lasers 2001; 32: 67-72.
2.姚天一，要惠芬，王煥榮 . 妊娠期腎病綜合征的診治[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.1993,9 ( 5) : 277.
3.Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology. Philadel- phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
4.Vande Walle JG, Donckerwolcke RA. Pathogenesis of ede- ma formation in the nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2001; 16: 283-93.
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
黃艷明
出診時(shí)間：周一下午、周二上午、周四上午、周五全天、周六上午
博士，主任醫師，從事眼科臨床工作近20年，熟練掌握眼科常見(jiàn)、多發(fā)病及疑難重癥的診治，2008年曾在復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫院研修半年，2015年在美國邁阿密Bascom Palmer Eye Institute作訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者一年，主要從事視網(wǎng)膜新生血管類(lèi)疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，遺傳性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜色素變性，視網(wǎng)膜光感受器及電生理等方面的基礎研究。熟悉美國新開(kāi)展的基因治療，人工角膜，仿生眼等高新技術(shù)。對個(gè)性化治療眼外傷、白內障、青光眼、眼底病有豐富的診治經(jīng)驗，注重知識更新、理論和實(shí)踐結合，掌握全面、嫻熟的臨床技能，能熟練開(kāi)展各類(lèi)眼前段、眼后段的復雜顯微手術(shù)。美國視覺(jué)和眼科研究學(xué)會(huì )（ARVO）會(huì )員，中華眼科學(xué)會(huì )會(huì )員，曾主持或參與國級,省市各級科研課題4項，以第 一作者在國內外核心期刊發(fā)表論文10余篇。
